Cirugía perianal, proctología

Con mucha frecuencia realizamos la Cirugía perianal, proctología, que comprende la patología hemorroidal, fístulas anales, fisura anal y el sinus pilonidal.
Se trata de un grupo de enfermedades muy corriente y que precisa un abordaje individual para solucionar de una forma efectiva el problema.

Hemorroides

Las hemorroides son estructuras vasculares normales que se localizan en el interior del recto inferior/ano. En algunos casos salen fuera del ano, produciéndose lo que se conoce
como prolapso hemorroidal. Las hemorroides son un problema clínico muy frecuente con un pico de incidencia entre los 45 y 65 años, sin distinción entre sexos.

La sintomatología más frecuente de las hemorroides es la emisión de sangre por el ano (rectorragia), generalmente indolora y asociada a la deposición, aunque puede ser espontánea. Otros síntomas son la salida de las hemorroides del canal anal durante la deposición (prolapso), el prurito anal o el dolor asociado a la trombosis.

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Ocasionalmente se puede presentar un cuadro agudo, llamado crisis hemorroidal, caracterizado por intenso dolor y presencia de una tumoración anal formada por las hemorroides prolapsadas e hinchadas por edema. También se puede producir la trombosis (formación de coágulos en el interior de las hemorroides), más frecuentes en la hemorroides externas que en la internas.


La clasificación de las hemorroides, basada en el grado de prolapso, es importante para el tratamiento:
– Grado I: sin prolapso
– Grado II: prolapso al defecar que se reduce espontáneamente.
– Grado III: prolapso al defecar que requiere reducción manual.
– Grado IV: prolapso permanente, no se puede reducir.


En términos generales el tratamiento del grado I es conservador mientras que en el grado IV la cirugía (hemorroidectomía) es la norma. En los grados intermedios, II-III, se indica la realización de ligaduras con bandas elásticas y si no es suficiente, principalmente en lo grados III, se puede llegar a la hemorroidectomía.

Tratamiento de las hemorroides sin cirugía: ligadura con bandas

Se trata de una técnica sencilla que no precisa hospitalización ni anestesia. Consiste en la aplicación de una banda elástica de goma por encima del paquete hemorroidal que queremos tratar con el fin de generar una necrosis. Esto se produce porque la banda corta el flujo sanguíneo en la zona tratada, lo que que desvitaliza la hemorroide. La fibrosis que
2 se genera hace que la mucosa rectal quede fija, impidiendo su deslizamiento (prolapso) al exterior.
Esta técnica se realiza mediante la colocación de un pequeño endoscopio rígido (anuscopio) en el ano con el objeto de localizar la hemorroide que provoca los problemas; una vez localizada dicha hemorroide, se introduce un instrumento a través del anuscopio que mediante la aplicación de aspiración introduce la hemorroide en su interior para posteriormente colocar una banda elástica en su base. La colocación de la banda por encima de la línea pectínea, donde no hay terminales sensitivas, hace que el procedimiento sea indoloro, salvo por las molestias locales producidas por el anuscopio. El número ideal de ligaduras por sesión es de dos, por lo que puede que sean necesarias varias sesiones.

Complicaciones: Cuando la técnica se realiza correctamente y en manos expertas, sonmínimas:
• Dolor: sensación ligera de ocupación rectal por la banda. Se maneja con analgesiaconvencional.
• Sangrado: cuando aparece es diferido. Es decir, entre el 5º y 10º día. Corresponde al momento en que se “cae” la banda y hemorroide interna después de ser estrangulada. Suele ser escaso.
• Infección: muy infrecuente. Al desprenderse el paquete hemorroidal queda una pequeña herida interna que puede infectarse. Se manifiesta por dolor, malestar general y fiebre pasadas unas 72 horas. Debe ponerse en contacto con su proctólogo para valoración y tratamiento antibiótico si procede.
El tratamiento es eficaz en una gran mayoría de los pacientes (70-90%).
Este tipo de tratamiento está indicado en la hemorroides grado I-II que no responden al tratamiento médico conservador e, inicialmente, en las de grado III.

Fístula / Absceso perineal

Un absceso perianal o absceso anorrectal, es la manifestación aguda de una colección de material purulento que se origina en las criptas glandulares del ano. El absceso perianal se manifiesta como una masa dolorosa y enrojecida localizada alrededor del ano; el dolor es
constante y no necesariamente asociado a la defecación, puede existir fiebre y, ocasionalmente, salida de pus si el absceso ha comenzado a drenar espontáneamente. El absceso perianal tiene una incidencia alta entre la población, afecta más a los hombres (2:1) y la edad media de presentación son los 40 años (rango entre 20 y 60 años). El diagnóstico es esencialmente clínico: dolor anorrectal, fiebre y masa perianal palpable. El tratamiento es quirúrgico, con drenaje del absceso mediante una incisión lo más cercana al ano posible.

La fistula perianal representa la fase crónica de este proceso supurativo.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con absceso perianal desarrollarán una fístula perianal; que es un trayecto inflamatorio entre la cripta anal donde se origina el absceso y la piel perianal donde se drenó el absceso. El riesgo de desarrollar una fístula es independiente de si el absceso primario fue drenado quirúrgicamente o drenó espontáneamente. La fistula perianal tiene implicaciones significativas para la calidad de vida del paciente con secuelas que pueden ir desde un mínimo dolor hasta infecciones graves que pongan en peligro la vida del paciente o incontinencia fecal que dificulte llevar una vida normal. El manejo de la fístula perianal continúa siendo uno de los temas más controvertidos y retadores de la cirugía colorrectal. La cirugía es el tratamiento de elección y su finalidad es acabar con la infección, extirpar el trayecto fistuloso, evitar la recurrencia mientras se preserva la función de los esfínteres del ano. La técnica quirúrgica
depende de varios factores tales como la etiología, localización, tipo y duración de la fístula, así como, las intervenciones previas realizadas y la función esfinteriana (continencia) preoperatoria.

El trayecto fistuloso sigue 4 principales caminos antes de salir a la piel perianal, así, puede clasificarse dependiendo de su relación anatómica con los esfínteres del ano (Clasificación de Parks):
– fistula interesfintérica: 45%.
– fistula transesfintérica: 30%.
– fistula supraesfintérica: 20% o menos.
– fistula extraesfintérica: 5%.

La sintomatología de un paciente con una fistula perianal suele comenzar, en muchos casos, con un absceso perianal previo drenado quirúrgicamente o de forma espontánea, tras lo cual el paciente refiere que la herida producida no ha cicatrizado completamente y mancha diariamente un líquido purulento. Si no hay episodio previo de absceso, los pacientes suelen referir manchado crónico perianal o una pequeña herida en esa zona. El diagnóstico es clínico mediante la exploración visualizando el orificio externo y palpando el orificio
interno mediante tacto rectal o visualizándolo mediante anuscopia. También es posible palpar el trayecto en fístulas superficiales. La realización de pruebas complementarias de imagen tales como ecografía endoanal o RMN para localizar con exactitud el trayecto se
reserva para los casos de fístulas complejas, recidivadas o pacientes con patología rectal como enfermedad de Crohn. En el resto de los casos, la gran mayoría, la localización exacta del trayecto fistuloso y su relación con el aparato esfinteriano se realizará en el quirófano.
Como ya se ha señalado con anterioridad el tratamiento definitivo de la fístula perianal es el quirúrgico con la única excepción de la Enfermedad de Crohn.

El manejo quirúrgico va a depender de la localización de la fístula en relación con el esfínter anal externo (clasificación de Parks) y la cantidad de tejido esfinteriano afectado por el trayecto fistuloso. No hay, por lo tanto, una única técnica que valga para el tratamiento quirúrgico de todas las fístulas perianales; es la experiencia, prudencia y buen juicio del cirujano el que debe guiar las decisiones terapéuticas. Como ejemplo valga una revisión publicada en el European Journal of Medical Research en el año 2006, en el cual analizan 63 trabajos clínicos sobre el tratamiento de las fístulas perianales encontrando 35 maneras diferentes de llevar a cabo esta tarea y 9 clasificaciones diferentes de la fístula perianal.

El tratamiento quirúrgico debe de ser individualizado para cada paciente basándose en la exploración de la región perianal y en la identificación exacta del trayecto fistuloso y de los dos orificios. Una vez conseguido esto hay que asegurarse hay que desbridar el trayecto hasta llegar al orificio interno. Esto puede ser relativamente sencillo en caso de fístulas simples y conseguirse mediante la extirpación de todo el trayecto (fistulectomía) o mediante su apertura y limpieza (fistulotomía) pero en fístulas altas o complejas la realización de estas técnicas están grabadas por una tasa elevada de incontinencia.
Consideramos fístulas simples aquellas que tienen una afectación nula o muy escasa del esfínter anal externo, o sea las de tipo interesfintérico y transesfinterianas bajas; estas son las gran mayoría de las fístulas y se tratan mediante fistulotomía o fistulectomía con una tasa muy baja de recidiva y de incontinencia.
Una fístula compleja es aquella que tiene una elevada tasa de recidiva y que no puede ser tratada con seguridad mediante fistulotomía. Una fístula se define como compleja en lassiguientes situaciones:

– cualquier fístula que afecta a más de un 30% del esfínter anal externo.
– fístulas supraesfintéricas.
– fístulas extraesfintéricas.
– mujeres con fístulas anteriores.
– fístulas con múltiples trayectos.
– fístulas recidivadas.

– fístulas en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crónica.
– fístulas en pacientes con tuberculosis o infección por VIH.
– fístulas secundarias a radioterapia local.
– pacientes con historia de incontinencia fecal.
– fistulas rectovaginales.

En todos los casos anteriores, fístulas complejas, la fistulotomía está lastrada por un riesgo prohibitivo de incontinencia fecal postoperatoria por lo que hay que utilizar otro tipo de técnicas. En este tipo de pacientes, el sedal (seton en inglés) de drenaje es utilizado en una primera operación para eliminar el componente infeccioso asociado mientras se mantiene la integridad esfinteriana.

Posteriormente podemos elegir entre diversas técnicas para el tratamiento definitivo de la fístula: colgajos de avance endoanal, uso de materiales sellantes, uso de mallas (plugs), ligadura del trayecto interesfinteriano de la fístula (LIFT), sección lenta mediante uso de sedales,
etc.

Actualmente las recomendaciones del tratamiento quirúrgico de las fístulas perianales son las siguientes:
– fístula simple: fistulotomía.
– fístula compleja:
.- inicialmente: sellantes o plug, son técnicas sencillas, no demasiado eficaces pero sin incontinencia posterior. Si fallan:
.- colgajo de avance endoanal, seton de drenaje o de corte y LIFT.

Fisura

La fisura anal es una lesión que aparece en la porción epidérmica del canal anal y origina un dolor intenso con la defecación. Se trata de una pequeña herida que se extiende desde el margen anal hasta la línea pectínea sin sobrepasarla. La causa más frecuente de esta herida es el paso de heces endurecidas, típicas del estreñimiento.
Por definición una fisura anal aguda cicatriza en 6 semanas con tratamiento conservador local mientras que una fisura crónica es aquella en que el tratamiento conservador falla y precisa un abordaje más agresivo, a veces, quirúrgico. La sintomatología está dominada por un dolor intenso que comienza con la defecación y que, característicamente permanece durante un tiempo variable después. Ocasionalmente puede existir ligera rectorragia y prurito anal. El diagnóstico es clínico y mediante la exploración física que visualiza la fisura en el margen anal.

El tratamiento médico es satisfactorio en al mayoría de los pacientes mientras que la cirugía se reserva para unos pocos casos refractarios. La mejoría de estreñimiento mediante el aumento de ingesta de líquidos y fibra, a veces asociado a suplementos de ésta y a laxantes suaves junto con baños de asiento con agua templada suele mejorar la sintomatología; si esto no es suficiente, las pomadas con vasodilatadores tópicos son de gran ayuda. Si esto falla, el siguiente escalón del tratamiento es la inyección de toxina botulínica en el esfínter anal interno con el objetivo de conseguir su relajación, lo que facilita la cicatrización de la fisura; no obstante existe un pequeño riesgo de incontinencia. La cirugía está reservada para aquellos casos refractarios al tratamiento médico. El objetivo es la relajación del esfínter anal interno y para conseguirlo se realiza una esfinterotomía lateral interna parcial bajo anestesia raquídea. Esa cirugía es eficaz en la mayoría de los casos (95%), sin embargo hasta un 30-45% de los pacientes tendrán algún grado de incontinencia
fecal menor que en la mayor parte de los casos es transitoria. Este riesgo es mayor en las mujeres que han tenido partos vaginales previos.

Sunis pilonidal

El seno pilonidal es una patología muy frecuente caracterizada por el desarrollo de inclusiones epidérmicas en la dermis de diversas partes del cuerpo. La localización más común es el pliegue interglúteo y su nombre se debe a la casi constante presencia de pelos en las cavidades o tractos formados cuando se va constituyendo la lesión.

La enfermedad pilonidal es propia de adolescentes y adultos jóvenes del sexo masculino (3:1). Durante un período más o menos largo el sinus puede permanecer asintomático, en algunos pacientes se puede apreciar la existencia de un pequeño orificio, o incluso varios, a nivel del surco interglúteo en los que se puede ver una manojo de pelos. El período sintomático comienza con la sobreinfección que
provoca los típicos signos inflamatorios a nivel local: enrojecimiento, dolor y tumefacción con formación de una colección de pus (absceso) que puede fistulizar espontáneamente. Esto es lo que se conoce como absceso pilonidal y requiere atención quirúrgica urgente para evacuar el pues bajo anestesia local.
Un porcentaje significativo de pacientes presenta sintomatología crónica, relacionada con la secreción purulenta crónica continua o intermitente por el pliegue interglúteo o a través de algún trayecto secundario, fístula, que desemboca en la cercanía de la línea media.

El tratamiento del sinus pilonidal es quirúrgico y su objetivo es evitar las complicaciones infecciosas agudas y crónicas que se pueden producir. La técnica más común es la extirpación en bloque del sinus y dependiendo del tamaño de la herida y de la presencia o no de infección, el cierre primario o diferido de la herida quirúrgica. Esta intervención se realiza, generalmente, bajo anestesia local y sedación endovenosa.

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