Un absceso perianal o absceso anorrectal, es la manifestación aguda de una colección de material purulento que se origina en las criptas glandulares del ano. El absceso perianal se manifiesta como una masa dolorosa y enrojecida localizada alrededor del ano; el dolor es
constante y no necesariamente asociado a la defecación, puede existir fiebre y, ocasionalmente, salida de pus si el absceso ha comenzado a drenar espontáneamente. El absceso perianal tiene una incidencia alta entre la población, afecta más a los hombres (2:1) y la edad media de presentación son los 40 años (rango entre 20 y 60 años). El diagnóstico es esencialmente clínico: dolor anorrectal, fiebre y masa perianal palpable. El tratamiento es quirúrgico, con drenaje del absceso mediante una incisión lo más cercana al ano posible.

La fistula perianal representa la fase crónica de este proceso supurativo.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con absceso perianal desarrollarán una fístula perianal; que es un trayecto inflamatorio entre la cripta anal donde se origina el absceso y la piel perianal donde se drenó el absceso. El riesgo de desarrollar una fístula es independiente de si el absceso primario fue drenado quirúrgicamente o drenó espontáneamente. La fistula perianal tiene implicaciones significativas para la calidad de vida del paciente con secuelas que pueden ir desde un mínimo dolor hasta infecciones graves que pongan en peligro la vida del paciente o incontinencia fecal que dificulte llevar una vida normal. El manejo de la fístula perianal continúa siendo uno de los temas más controvertidos y retadores de la cirugía colorrectal. La cirugía es el tratamiento de elección y su finalidad es acabar con la infección, extirpar el trayecto fistuloso, evitar la recurrencia mientras se preserva la función de los esfínteres del ano. La técnica quirúrgica
depende de varios factores tales como la etiología, localización, tipo y duración de la fístula, así como, las intervenciones previas realizadas y la función esfinteriana (continencia) preoperatoria.

El trayecto fistuloso sigue 4 principales caminos antes de salir a la piel perianal, así, puede clasificarse dependiendo de su relación anatómica con los esfínteres del ano (Clasificación de Parks):
– fistula interesfintérica: 45%.
– fistula transesfintérica: 30%.
– fistula supraesfintérica: 20% o menos.
– fistula extraesfintérica: 5%.

La sintomatología de un paciente con una fistula perianal suele comenzar, en muchos casos, con un absceso perianal previo drenado quirúrgicamente o de forma espontánea, tras lo cual el paciente refiere que la herida producida no ha cicatrizado completamente y mancha diariamente un líquido purulento. Si no hay episodio previo de absceso, los pacientes suelen referir manchado crónico perianal o una pequeña herida en esa zona. El diagnóstico es clínico mediante la exploración visualizando el orificio externo y palpando el orificio
interno mediante tacto rectal o visualizándolo mediante anuscopia. También es posible palpar el trayecto en fístulas superficiales. La realización de pruebas complementarias de imagen tales como ecografía endoanal o RMN para localizar con exactitud el trayecto se
reserva para los casos de fístulas complejas, recidivadas o pacientes con patología rectal como enfermedad de Crohn. En el resto de los casos, la gran mayoría, la localización exacta del trayecto fistuloso y su relación con el aparato esfinteriano se realizará en el quirófano.
Como ya se ha señalado con anterioridad el tratamiento definitivo de la fístula perianal es el quirúrgico con la única excepción de la Enfermedad de Crohn.

El manejo quirúrgico va a depender de la localización de la fístula en relación con el esfínter anal externo (clasificación de Parks) y la cantidad de tejido esfinteriano afectado por el trayecto fistuloso. No hay, por lo tanto, una única técnica que valga para el tratamiento quirúrgico de todas las fístulas perianales; es la experiencia, prudencia y buen juicio del cirujano el que debe guiar las decisiones terapéuticas. Como ejemplo valga una revisión publicada en el European Journal of Medical Research en el año 2006, en el cual analizan 63 trabajos clínicos sobre el tratamiento de las fístulas perianales encontrando 35 maneras diferentes de llevar a cabo esta tarea y 9 clasificaciones diferentes de la fístula perianal.

El tratamiento quirúrgico debe de ser individualizado para cada paciente basándose en la exploración de la región perianal y en la identificación exacta del trayecto fistuloso y de los dos orificios. Una vez conseguido esto hay que asegurarse hay que desbridar el trayecto hasta llegar al orificio interno. Esto puede ser relativamente sencillo en caso de fístulas simples y conseguirse mediante la extirpación de todo el trayecto (fistulectomía) o mediante su apertura y limpieza (fistulotomía) pero en fístulas altas o complejas la realización de estas técnicas están grabadas por una tasa elevada de incontinencia.
Consideramos fístulas simples aquellas que tienen una afectación nula o muy escasa del esfínter anal externo, o sea las de tipo interesfintérico y transesfinterianas bajas; estas son las gran mayoría de las fístulas y se tratan mediante fistulotomía o fistulectomía con una tasa muy baja de recidiva y de incontinencia.
Una fístula compleja es aquella que tiene una elevada tasa de recidiva y que no puede ser tratada con seguridad mediante fistulotomía. Una fístula se define como compleja en lassiguientes situaciones:

En todos los casos anteriores, fístulas complejas, la fistulotomía está lastrada por un riesgo prohibitivo de incontinencia fecal postoperatoria por lo que hay que utilizar otro tipo de técnicas. En este tipo de pacientes, el sedal (seton en inglés) de drenaje es utilizado en una primera operación para eliminar el componente infeccioso asociado mientras se mantiene la integridad esfinteriana.

Posteriormente podemos elegir entre diversas técnicas para el tratamiento definitivo de la fístula: colgajos de avance endoanal, uso de materiales sellantes, uso de mallas (plugs), ligadura del trayecto interesfinteriano de la fístula (LIFT), sección lenta mediante uso de sedales,
etc.

Actualmente las recomendaciones del tratamiento quirúrgico de las fístulas perianales son las siguientes:
– fístula simple: fistulotomía.
– fístula compleja:
.- inicialmente: sellantes o plug, son técnicas sencillas, no demasiado eficaces pero sin incontinencia posterior. Si fallan:
.- colgajo de avance endoanal, seton de drenaje o de corte y LIFT.